Intakeformulier Email Transformatiesessie Dankjewel voor je aanvraag. Vriendelijk verzoek om dit formulier in te vullen. Na ontvangst kan ik aan de slag met jouw Email Transformatiesessie. Ik zal jouw sessie doen zo gauw ik een rustig moment heb, zo snel als mogelijk en uiterlijk binnen 10 werkdagen. Wanneer ik de sessie heb afgerond, ontvang je van mij bericht met een audioverslag. Mocht je nog vragen hebben, dan hoor ik graag van je. Met liefde, Ine PERSOONLIJKE GEGEVENS / PERSONAL INFORMATION Voornaam Achternaam Geslacht ManVrouwWil niet zeggen Naam bedrijf of praktijk Straatnaam Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer E-mail HOE STA JE ER LICHAMELIJK VOOR / HOW IS YOUR PHYSICAL CONDITION Wat is je top 5 van lichamelijke klachten, met 1 als hoogste prioriteit? Omschrijf de klachten (voeg toe hoe ontstaan, hoe lang al last, hoe vaak, hoe voelt het voor jou en hoe hevig de klacht is op een schaal van 0=geen last tot 10=ondraaglijk) / Hoe hoog is je energiepeil? Geef een cijfer: 0=geen energie, 10=blakend van energie. Ben je ontspannen of gespannen? Geef een cijfer: 0=zeer gespannen, 10=makkelijk en diep ontspannen Heb je het vaak warm/koud? Zo ja, waar zit die warmte/koude dan met name? Hoe is je nachtrust? Droom je veel? Of andere bijzonderheden tijdens de nacht? / Do you dream a lot? Or any other details during the night? Heb je bepaalde cravings en/of verslavingen? Zo ja, hoe vaak/veel? / Do you have any cravings and/or addictions? If yes, how often/how much? HOE IS JE MENTALE EN EMOTIONELE SITUATIE / HOW IS YOUR MENTAL AND EMOTIONAL SITUATION Ervaar je rust of onrust in je hoofd? Hoe is je geheugen en concentratievermogen? Heb je een aangenaam ritme in je leven of ervaar je druk? Zijn er emoties die je regelmatig ervaart? (overweeg boos/prikkelbaar, angstig/onzeker, verdriet, spanning, piekeren, depressief, paniekaanval, etc) Is er een situatie/zijn er omstandigheden waar je last van hebt in je leven? Heb je zelf nog overige, aanvullende informatie die nog niet eerder aan bod gekomen is? Voel je vrij dit aan te vullen. HOE HEB JE ONS GEVONDEN Selecteer één of meerdere van onderstaande opties: Internet.Vrienden / Kennissen.KTNO.Anders. Anders / Other Door je aan te melden, ga je akkoord met de Algemene voorwaarden, Privacyverklaring en Disclaimer. Zoals je deze kunt teruglezen via de links hieronder. In het geval van een minderjarige kind geven beide ouders toestemming voor de behandeling(en) door middel van het verzenden van dit intakeformulier. / By signing up, you agree to the Terms & Conditions, Privacy Statement, and Disclaimer as you can read through the links below. In the case of a minor child, both parents give consent for the treatment(s) by sending this intake form. Algemene Voorwaarden / Terms & Conditions Privacyverklaring / Privacy Statement Healing Flow Gerard Doustraat 22 5613HN Eindhoven welcome@healingflow.love www.healingflow.love 06 - 43 99 83 86 Verzenden / Submit 48950Δ Privacy Statement Algemene Voorwaarden