Intake Form Live Online Transformation

Dankjewel voor je aanmelding via de site. Vriendelijk verzoek om onderstaand formulier in te vullen om je aanmelding compleet te maken. Hartelijk dank en we verheugen ons erop je te verwelkomen in de transformatie. 

Vragen of een ervaring delen? Ik hoor graag van je.

 

    PERSOONLIJKE GEGEVENS
    Voornaam:

    Achternaam:

    Geslacht:

    Naam bedrijf of praktijk:

    Straatnaam:

    Huisnummer:

    Postcode:

    Woonplaats:

    Geboortedatum:

    Telefoonnummer:

    E-mail:

    HOE IS JE LEEFSITUATIE
    Hoe is je woonsituatie? Leef je alleen? Of samen met partner/gezin? Zo ja, hoe is de samenstelling?

    Wat is de invulling van je dagelijks leven? Denk aan gezin, werk (wat voor werk en hoeveel uur), vrije tijdsbesteding en huishouden, dieren, etc.

    Wat zijn jouw eetgewoonten? Volg je een bijzonder dieet? Heb je cravings?

    Doe je aan lichaamsbeweging? Zo ja, wat? Hoe vaak?

    Rook, drink en/of gebruik je drugs? Zo ja, hoe vaak/veel?

    HOE STA JE ER LICHAMELIJK VOOR
    Wat is je top 5 van lichamelijke klachten, met 1 als hoogste prioriteit? Omschrijf de klachten (voeg toe hoe ontstaan, hoe lang al last, hoe vaak, hoe voelt het voor jou en hoe hevig de klacht is op een schaal van 0=geen last tot 10=ondraaglijk):

    Hoe hoog is je energiepeil? Geef een cijfer: 0=geen energie, 10=blakend van energie. /

    Ben je ontspannen of gespannen? Geef een cijfer: 0=zeer gespannen, 10=makkelijk en diep ontspannen

    Heb je het vaak warm/koud? Zo ja, waar zit die warmte/koude dan met name?

    Hoe is je nachtrust?

    OVERIGE KLACHTEN
    Geef aan of je het nu (in de afgelopen 2 weken wel eens) hebt gehad. Of dat je het in het verleden hebt gehad maar nu niet meer / het niet van toepassing is.

    1. Hoofdpijn of spanning:

    2. Nekpijn of spanning:

    3. Schouderpijn of spanning:

    4. Rugpijn of spanning:

    5. Pijn of spanning in armen of benen:

    6. Pijn in handen of voeten:

    7. Pijn of spanning op de borst:

    8. Pijn in bindweefsel:

    9. Zwaar gevoel in je lichaam:

    10. Koude handen / voeten:

    11. Doorbloedingsproblemen:

    12. Zwelling/oedeem:

    13. Doof gevoel / tintelingen:

    14. Brok/spanning in de keel:

    15. Vaak verkouden/griep:

    16. Kortademig / hoge ademhaling:

    17. Huiduitslag of jeuk:

    18. Overmatig zweten:

    19. Vaak plassen:

    20. Verstopte neus/last van holtes:

    21. Klachten van de ogen/zicht:

    22. Klachten van de oren/gehoor:

    23. Hoge bloeddruk:

    24. Lage bloeddruk:

    25. Onrust rondom hartstreek en/of onregelmatige hartslag:

    26. Flauwvallen /licht in je hoofd:

    27. Duizeligheid:

    28. Tandenknarsen:

    29. Spanning in kaken:

    30. Maagzuur en/of oprispingen:

    31. Misselijkheid:

    32. Opgezette buik:

    33. Lucht in de buik/scheetjes:

    34. Buikpijn of spanning:

    35. Losse ontlasting/diarree:

    36. Constipatie:

    37. Menstruatie/cyclusklachten:

    38. Menopauzeklachten:

    HOE IS JE MENTALE EN EMOTIONELE SITUATIE
    Ervaar je rust of onrust in je hoofd?

    Hoe is je geheugen en concentratievermogen?

    Heb je een aangenaam ritme in je leven of ervaar je druk?

    Zijn er emoties die je regelmatig ervaart? (overweeg boos/prikkelbaar, angstig/onzeker, verdriet, spanning, piekeren, depressief, paniekaanval, etc.)

    Is er een situatie/zijn er omstandigheden waar je last van hebt in je leven?

    OVERIGE INFO / ADDITIONAL INFO
    Welke artsen heeft u geraadpleegd? Is er een diagnose bekend?

    HOE HEB JE ONS GEVONDEN
    Selecteer één of meerdere van onderstaande optie

    Anders / Other:

    In het geval van een minderjarige kind geven beide ouders toestemming voor de behandeling(en) door middel van het verzenden van dit intakeformulier.

    Door je aan te melden, ga je akkoord met de Algemene voorwaarden, Privacyverklaring en Disclaimer./By signing up, you agree to the Terms and Conditions, Privacy Policy, and Disclaimer.

  • Algemene Voorwaarden

  • Privacyverklaring

  • CONTACTGEGEVENS / CONTACT DETAILS
    Healing Flow
    Gerard Doustraat 22
    5613HN Eindhoven
    E-mail: welcome@healingflow.love
    Website: www.healingflow.love
    Telefoon: 06 - 43 99 83 86